1．当店のご来店は？
□初めて □2～5回目 □6～10回目 □11回以上 


2．女性からどのように呼ばれたいですか？
□お客様 □あなた □パパ □ダーリン □ご主人様
□その他( 　　　　　　　　　　　 　) 


3．女性はどのような服装でお伺いしますか？
□私服(下着あり)　　□私服(下着なし)　　
□コート(下着あり)　　□コート(下着なし)　
□ナース(下着あり)　　□ナース(下着なし)
※ナース選択時は白ストッキングになります。 

※下着ありにチェックを付けられたお客様 
【□上下着用　　□ブラジャーのみ　　□パンティのみ】
【□Tバック　　□普通のパンティ】

4．ストッキング類はどうされますか？
□パンストベージュ　　□パンスト黒　　□網タイツ
□ガーターストッキング　　□素足 
※網タイツ・ガーターストッキングは破いたり
お持ち帰りできません


5．入室時の女性はアイマスクと手枷を装着しますか？
アイマスクを【□装着する　　□装着しない】
手枷を【□装着する　　□装着しない】

6．使用したいオプションはありますか？　
□ローター　　□バイブ　　□電マ　　□オルガスター
□ペンライト　□手枷 　□アイマスク　□パンスト破り
□パンスト持ち帰り　　□パンティ持ち帰り　□聖水
※聖水のオプションは女の子の体調によっては
　ご案内できない場合が御座います 


7．扉を開けて最初にしたい事はなんですか？
□即キス　　□即フェラ　　□即クンニ
□全身撫で回し　　□乳首責め　　□おもちゃ責め

8．重点的にしたいプレイはなんですか？
□Dキス　□フェラ　□69　□顔面騎乗　□ド変態素股
□言葉で辱める　　□舌でご奉仕させる 　□パイズリ　
□全身リップ　　□密着愛情責め　　□乳首責め　　
□オナニーをさせる　　□おもちゃの虜にする

9．お客様の性感帯はありますか？
□首筋　□耳　□乳首　□お腹　□背中　□太もも

□肉棒　□金玉　□アナル　□Vライン　□指

10．プレイ中に言って欲しい言葉はありますか？
□もうダメ、イッちゃう　□恥ずかしい　
□おかしくなっちゃう　□やめてください　　
□お願い…もっとして… 　□やさしくして
□一緒にイキたい　　□ダメ死んじゃう　　
□ひたすら喘いで欲しい　□声は押し殺して欲しい 　
□いじわるしないで　　□その他(　　　　　　　)

11．ご希望のフィニッシュは？
□手コキ　　□フェラ　　□足コキ　　□口内発射　　
□素股　　□その他(　　　　　　　　　　)

12．プレイ終了後とお風呂での
　　身体の洗い方はどうしますか？
【□ベッドでいちゃいちゃ　□2回戦挑戦】
【□じっくりおっぱい洗い　□簡単に洗い流す】

13．女性とどうやって帰りますか？
□手を繋いで帰る　□腕を組んで帰る
□別れ際にキスをする

※以上、店頭にてご記入頂く用紙です。